Atipik Psöriatik Artrit: Bir Olgu Sunumu

Yasemin Turan, Ömer Faruk Şendur, Işıl Karataş-Berkit, Ayşe Ünübol

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Aydın, Türkiye

Anahtar Kelimeler: Psöriatik artrit, entesopati

Özet

Psöriatik artrit (PsA), periferal artrit, entezit, spondilit ve psöriasis ile karakterize inflamatuvar romatizmal bir hastalıktır. PsA'nın ortalama başlangıç yaşı 30-50 yaşları arasındadır. Klinik olarak, yaklaşık %17 hastada artrit, psöriasisin başlangıcından daha önce gelişmektedir. Osgood Schlatter sendromu, büyüme çağındaki çocuklarda (erkeklerde, 12-15 yaş; kızlarda, 8-12 yaş) tüberositas tibia bölgesinde lokal ağrı, şişlik ve hassasiyet ile kendini göstermektedir. Bu yazıda, atipik seyirli bir PsA olgusunun izlemi sırasında hastalığa eşlik eden ve bilateral diz ağrısına neden olan Osgood Schlatter sendromu rapor edilmiştir. (Turk J Rheumatol 2009; 24: 225-7)

Giriş

Psoriatik artrit (PsA), psöriazis ve artrit ile karakterize kronik romatizmal bir hastalıktır. Eklemlerde ağrı, tutukluk, şişlik ve hassasiyetin yanı sıra entesit ve daktilit karakteristik bulguları arasındadır[1]. Psöriatik artritin genel popülasyonda görülme oranı %0.1 ile %0.25 arasında iken, psöriazisli hastalardaki prevalansı %6-42 gibi geniş bir aralıkta seyretmektedir. Tüm yaşlarda görülebilmesine rağmen 30 ile 50 yaşları arasında daha sık olarak ortaya çıkmaktadır. Hastalık her iki cinsiyette de eşit oranda görülmektedir[2].

Bu yazıda şiddetli tek taraflı kalça ağrısı ile başvuran ve yapılan incelemelerde atipik PsA tanısını koyduğumuz ve bu hastalığa Osgood Schlatter sendromunun eşlik ettiği bir olgunun klinik ve radyolojik bulguları güncel literatürler eşliğinde sunulmuştur.

Olgu Sunumu

On-altı yaşındaki bayan hasta, altı aydır şiddeti giderek artan sol kalça ağrısı ve arada bir olduğunu ifade ettiği iki taraflı diz ağrısı yakınması ile polikliniğimize başvurdu. Hasta şiddetli kalça ağrısı nedeniyle yürüyemiyordu. Hasta sol kalça ağrısının şiddetini, visuel analog skala (VAS; 0-10 cm) üzerinde 10 olarak tanımladı. Sabah tutukluğu yakınmasının ise bir saat kadar sürdüğünü belirtti. Özgeçmişinde üç ay önce atriyal septal defekt operasyonu geçirdiği, soy geçmişinde ise annesinde 20 yıldır psöriazis olduğu öğrenildi.

Hasta polikliniğe girerken, sol kalça ağrısından dolayı iki kişinin desteği ile yürüyebiliyordu. Tırnak bakısında 20'den fazla “pitting” lezyonu mevcuttu. Sistemik muayenesi normal olan olgunun kas iskelet sistemi muayenesinde; sol kalça hareketleri her yöne açık ve ağrılı, sakroiliak eklem kompresyon testi bilateral pozitifti. Sol trokanter major bölgesinde palpasyon ile hassasiyet mevcuttu. Her iki dizinde hareket sonunda ağrı ve palpasyonda tüberositas tibia bölgesinde hassasiyeti vardı. Hastanın yapılan laboratuvar tetkiklerinde, eritrosit sedimantasyon hızı (ESH); 43 mm/saat, C-reaktif protein (CRP) düzeyi; 9,2 mg/L, romatoid faktör ve HLA-B27 testi negatifti. Hemogram ve rutin biyokimyasal testleri normaldi. Sakroiliak eklemin direkt radyografik görüntüsü ve magnetik rezonans görüntülemesinde sağda evre 2, solda evre 3 sakroiliit olduğu gözlendi (Şekil 1a, 1b). Her iki kalça bölgesinin magnetik rezonans görüntülemesinde; sol trokanter majorde entesopati varlığı saptandı (Şekil 2). Hastanın her iki dizde ağrı yakınmasının sürmesi üzerine, dizlerin her iki yönlü direkt radyografik incelemesinde (Şekil 3a, 3b) ve bilgisayarlı tomografi ile incelemesinde (Şekil 4a, 4b) her iki dizde apofizde düzensizlik ve ayrılma görüntüsünün, Osgood-Schlatter sendromu ile uyumlu olduğu gözlendi. Her iki dize transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu ve kuadriseps kaslarını güçlendirme, hamstringlere germe egzersizlerinden oluşan 15 seans fizik tedavi programı uygulandı. Hastanın klinik ve radyolojik bulgularının Amor kriterlerini[3] karşılaması üzerine seronegatif spondilartropati tanısı ile indometazin 100 mg/gün tedavisi başlandı. İlk 24 saatte ağrı şiddetinde dramatik azalma (VAS: 4) gözlendi. Hasta bağımsız olarak yürüyebildi. İki gün sonrasında sternum üstünde ve saçlı deride eritematöz zeminli skuamöz döküntü oluşması üzerine o bölgelerden biyopsi alındı. Alınan biyopsi örneğinin patolojik incelemesi, psöriazis vulgaris olarak değerlendirildi. Bu bulgularla hastaya PsA tanısı konularak metotreksat 15mg/hafta tedavisi başlandı. Hastanın iki ay sonraki muayenesinde ağrısının ve psöriatik lezyonunun olmadığı, ESH ve CRP düzeylerinin normale döndüğü gözlendi.

Şekil 1. a) Sunulan olgunun sakroiliak eklem direkt radyografisi, b) Sakroiliak eklem magnetik rezonans görüntüsü

Şekil 2. Kalça Magnetik Rezonans görüntüsü: Sol büyük trokanterde yumuşak doku şişliği, ve kemik iliği ödemi

Şekil 3. a) Sunulan olgunun sağ diz lateral direkt radyografisi: tuberositaz tibia apofizinde düzensizlik b) Sol diz lateral direkt radyografisi: tuberositaz tibia apofizinde düzensizlik
p>
Şekil 4. Sunulan olgunun her iki diz bilgisayarlı tomografi görüntüsü: a) Sağ dizde apofizde düzensizlik, skleroz artışı ve ayrılma görüntüsü, b) Sol dizde apofizde skleroz artışı

Tartışma

Psoriatik artritin tüm dünyada kabul görmüş bir tanı kriterinin olmaması sebebiyle kesin prevalansı bilinmemektedir. Ancak genel popülasyonda %0.04-0.2 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir[4]. Psöriazisli hastalardaki prevalansı ise %6-42'dir[3]. Yapılan geniş bir klinik çalışmada, PsA'lı hastaların %84'ünde deri bulgularının, PsA başlangıcından ortalama 12 yıl önce ortaya çıktığı gösterilmiştir[2]. Oysa PsA %17 oranında deri lezyonları oluşmadan önce de ortaya çıkabilmektedir. Bu durum “PsA” “sine psöriazis” olarak tanımlanmaktadır[5]. Olgumuzda da bu şekilde atipik bir klinik seyir söz konusuydu.

Psoriatik artritin nasıl sınıflandırılacağı ulaslararası bir tartışma konusudur[2]. İlk olarak 1973 yılında Moll ve Wright, PsA'yı poliartküler simetrik artrit, oligoartriküler asimetrik artrit, distal interfalengial eklem tutulumu, spondilit ve artritis mutilans olmak üzere beş alt grupta sınıflandırmıştır. Fakat bu sınıflandırmanın kullanılması için hastalarda psöriazis varlığı aranmaktaydı[2]. Bu nedenle son yıllarda Fournié ve arkadaşları[5] tarafından geliştirilen kriterlere göre, psöriazis yokluğunda da PsA tanısı konulabilmektedir. Olgumuza, bu son tanımlanan tanı kriterlerini karşılaması üzerine PsA tanısı konuldu.

Psoriatik artritde aksiyel tutulum oranı %40 ile %74 arasında değişirken[6], sakroiliit görülme oranı %30-50 olarak bildirilmiştir[7]. Olgumuzda da bilateral asimetrik sakroiliit mevcuttu.

Şiddetli tek taraflı kalça ağrısı ile gelen hastalarda septik artrit, avasküler nekroz, tümör, trokanterik bursit, kırık, dislokasyon ve paget hastalığı gibi tanılar düşünülebilir[8]. Olgumuzun sol kalça ağrısı ambulasyonunu etkileyecek oranda şiddetliydi. Bu ağrının radyolojik inceleme sonucu entesopatiye bağlı olduğu bulundu. Entesopati, tendon ligaman ve eklem kapsül liflerinin kemiğe tutunma bölgesindeki inflamasyondur[2]. PsA'da entesopatiler genellikle aşil tendonu ve plantar fasya bölgelerinde görülmektedir[9,10]. PsA'da büyük trokanter bölgesinde entesopati ile seyreden bir olguya literatürde hiç rastlamadık. Bu olguyu diğer atipik PsA olgularından farklı kılan yanı ambulasyonu etkileyecek şiddette ağrıya yol açan, büyük trokanter bölgesindeki entesopatinin varlığıdır.

Osgood Schlatter sendromu, büyüme çağındaki çocuklarda görülen tüberositas tibia bölgesinde lokal ağrı, hassasiyet ve şişlikle karakterize bir hastalıktır[11,12]. Bu sendrom genellikle erkeklerde daha fazla görülmektedir[12]. Erkeklerde; 12-15 yaşları arasında daha sık görülürken, kızlarda ise 8-12 yaşları arasında başladığı bilinmektedir. Olgumuzda geçmişte bu hastalık taranmamakla birlikte, yakınmalarının 16 yaşında başladığı ifade edilmiştir[11]. Hastalığın etyopatogenezinde, spor aktiviteleri sırasında, tekrarlayıcı travmalara bağlı tibial tüberkülde traksiyon apofiziti gelişmesi ve tüberositas tibianın sekonder ossifikasyon bölgesinde kronik avülsiyon geliştiği düşünülmektedir[11]. Bizim olgumuz travma öyküsü tariflememekle birlikte, bilindiği gibi basit spor aktivitelerindeki kümülatif travma bile hastalığa neden olabilmektedir[13]. Bu hastalığın olgumuzda olduğu gibi her iki dizde birden görülme oranının %20-30 arasında olduğu bildirilmiştir. Osgood Schlatter sendromunda, tüberositas tibia bölgesinde lokal ağrı, şişlik ve hassasiyet görülebilir. Radyolojik olarak traksiyon apofizitine bağlı, tüberositas tibianın sekonder osifikasyon merkezinde, apofizde düzensizlik ve ayrılma bulguları gözlenebilir[9,11]. Olgumuzun klinik ve direkt radyografik bulguları daha önce bildirilen yayınlardaki bulgularla uyumluydu.

Sonuç olarak; tek taraflı şiddetli kalça ağrısı olan genç hastalarda PsA'ya bağlı entesopati gelişebileceği bilinmeli ve hastalar bu açıdan taranmalıdır.

Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışmasının söz konusu olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar

  1. Michet CJ. Psoriatic Arthritis. Kelley WN, Haris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds). Textbook of Rheumatology. WB Sounders Campany, Philadelphia, 1993; 974-84.
  2. Gottlieb A, Korman NJ, Gordon KB, Feldman SR, Lebwohl M, Koo JY, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 2. Psoriatic arthritis: overview and guidelines of car efor treatment with an emphasis on the biologis. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 851-64.
  3. Amor B, Dougados M, Listrat V, Menkes CJ, Dubost JJ, Roux H, et al. Evaluation of the Amor criteria for spondylarthropathies and European Spondylarthropathy Study Group (ESSG). A cross-sectional analysis of 2,228 patients. Ann Med Interne (Paris) 1991; 142: 85-9.
  4. Kleinert S, Feuchtenberger M, Kneitz C, Tony HP. Psoriatic arthritis: clinical spectrum and diagnostic procedures. Clin Dermatol 2007; 25: 519-23.
  5. Helliwell PS. Relationship of psoriatic arthritis with the other spondyloartropathies. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 344-9.
  6. Nash P. Therapies for axial disease in psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol 2006; 33: 1431-4.
  7. Battistone MJ, Manaster BJ, Reda DJ, Clegg DO. The prevalence of sacroiliitis in psoriatic artritis: new perspectives from a large, multicenter cohort. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Skeletal Radiol 1999: 28: 196-201.
  8. Roberts WN, Williams RB. Hip pain. Prim Care 1988; 15: 783-93.
  9. Rosenberg ZS, Kawelblum M, Cheung YY, Beltran J, Lehman WB, Grant AD. Osgood-Schlatter lesion: fracture or tendinitis? Scintigraphic, CT, and MR imaging features. Radiol 1992; 185: 853-8.
  10. Helliwell PS, Porter G; CASPAR study group. Sensitivity and specificity of plain radiographic features of peripheral enthesopathy at major sites in psoriatic arthritis. Skeletal Radiol 2007; 36: 1061-6.
  11. Gholve PA, Scher DM, Khakharia S, Widmann RF, Green DW. Osgood Schlatter syndrome. Curr Opin Pediatr 2007; 19: 44-50.
  12. Şendur ÖF, Turan Y. Ön Diz Ağrıları. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2007; 53 Suppl 2: 47-51.
  13. Adirim TA, Cheng TL. Overview of injuries in the young athlete. Sports Med 2003; 33: 75-81.