Romatoid Artrit ve Servikal Omurga Tutulumu: Olgu Sunumu

Özet

Romatoid artrit hastalarının yarıya yakınında servikal omurga tutulumu görmekteyiz. Servikal omurgada oluşan hasar hafif instabiliteden, atlantoaksiyel eklemin subluksasyonu, spinal kord ve beyin sapına basıya kadar değişir ve hatta ölümle sonuçlanabilir. Bu yazıda seronegatif romatoid artritli bir hastadaki servikal tutulum tanımlanmış ve bu olgu eşliğinde romatoid artritin servikal tutulumunun önemi ve tedavisi gözden geçirilmiştir. (Turk J Rheumatol 2009; 24: 222-4)

Giriş

Romatoid artrit (RA) omurgayı etkileyen en sık inflamatuvar hastalıktır ve servikal omurga tutulumu ilk kez 1890 yılında Garrod tarafından tanımlanmıştır[1,2]. Yirmi yıllık bir izlem çalışmasında servikal omurga tutulumunun %42 olduğu bildirilmiştir[3]. RA kadınlarda daha çok görülmesine karşın (3:1) ilerlemiş servikal hasar erkeklerde daha sıktır. Servikal tutulum tipik olarak hastalığın erken dönemlerinde başlar ve ilerlemesi hastalığın periferal eklem tutulumu ile ilişkilidir. Patofizyolojide romatoid pannus oluşumu ile kıkırdak, ligaman, tendon ve kemikleri yıkan kollagenaz ve diğer proteolitik enzimlerin üretilmesi temel noktadır. Oluşan sinovit, ligaman laksitesi ve kemik erozyonlara yol açar ve servikal omurgada instabilite ve subluksasyona zemin oluşturur[4,5].

Romatoid servikal omurgada tipik olarak 3 deformite oluşur. Atlantoaksiyel instabilite yada subluksasyon olguların %65'ini oluştururak en sık görülür. Bunun odontoidin yukarıya göç etmesi izler. Subaksiyal subluksasyon romatoid olguların yaklaşık %15'inde görülür ve çoğu zaman birden çok düzeyi etkiler. Spinal korda bası bu olgularda nadir görülür[4].

Bu olgu ile RA'da servikal tutulum ve tedavisini gözden geçirmek istedik.

Olgu Sunumu

Daha önce eklem ya da omurga ağrısı yakınması olmayan altmış-dört yaşındaki erkek olgu, 8 ay önce genel anestezi altında inguinal herni operasyonu geçirmiş. Operasyon sonrası ilk günlerde boyun ağrısı başlamış. Yaklaşık 3. haftada ise elbileği ve ayak eklemlerindeki ağrılar tabloya eklenmiş. Belirtilen yakınmaları giderek artan olgumuz kliniğimize başvurdu. Öyküde travma yoktu. Bağışıklık sistemi ya da kas-iskelet sistemini ilgilendiren bir hastalığı olmadığını belirtti. Yapılan fizik incelemede sol elbileğinde şişlik, ısı artışı, hassasiyet, her iki metakarpofalengeal (MKF) ve proksimal interfalengeal (PIF) eklemler ve sol ayak bileğinde hassasiyet vardı. Boyun hareketleri tüm yönlere 2/3 kısıtlı ve ağrılı olduğu görüldü. Hastanın üst ekstremite kas gücü değerlendirmesinde sağ el-bilek ekstansiyonunun 4/5 olduğu görüldü. Derin tendon refleksi normoaktif, duyu doğal ve patolojik refleks yoktu.

Hastanın operasyon öncesi herhangi radyografik ya da laboratuvar incelemesi bulunmamaktadır. Bu nedenle olgudan öncelikle el-bilek ve servikal düz grafiler istendi. Yapılan radyografik incelemede sol elbileğinde karpal kemiklerde kümeleşme ve erozyon ve her iki el MKF ve PIF'de periartiküler osteopeni saptandı. Servikal radyografide aksda düzensizlik vardı ve C4-C5 ve C5-C6 sublukse görünümdeydi (Şekil 1). Atlantoaksiyel subluksasyon değerlendirilmesi anterior atlantodental aralığın ölçümü ile yapıldı ve normal sınırlarda bulundu (3 mm'den az). Hastadan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istendiğinden servikal fleksiyon ve ekstansiyon grafileri istenmedi. MRG'de C5 korpus alt kenarda erozyonlar olup, ligaman bütünlüğünün korunduğu görüldü. C5-C6 düzeyinde subluksasyon ve korda hafif bası olduğu saptandı. (Şekil 2). Laboratuvar incelemelerinde karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal sınırlarda, romatoid faktör (RF) negatif, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), 52, C-reaktif protein (CRP), 111 olarak saptandı. Hastadan daha sonra istenen antisiklik sitrilune peptid (anti-CCP) pozitif bulundu. Belirtilen bulguların ışığında hastaya seronegatif RA tanısı kondu.

Şekil 1. Servikal bölgenin lateral radyografik görüntüsü

Şekil 2. Hastanın servikal bölgedeki subluksasyonun manyetik rezonans görüntüsü

Tedaviye hastalığı ve boyun tulumu ile ilgili eğitici bilgilerin verilmesi ile başladık. Hastalık Modifiye Eden İlaç (metotreksat 15 mg/haftada) ve köprü tedavisi olarak kortikosteroid (prednizolon 10 mg/gün) başlandı. Ağrı kontrolü ve kemik dokusunun korunmasına yönelik önlemler alındı. Boyunluk kullanılması önerildi.

Üçüncü aydaki izlemde hasta boyun ağrılarının tam olarak geçtiğini belirtti, yapılan fizik incelemede boyun hareketleri açık, ağrısız, PIF'lerde hafif hassasiyet dışında eklem bulgusu yoktu. Laboratuvar incelemesinde ESH: 29 ve CRP:16 olduğu görüldü. Hasta tedavinin ve hastalığın oluşturduğu hasarın gidişinin değerlendirilmesi amacıyla izleme alındı.

Tartışma

Romatoid artritde odontoid ile transvers ligaman arasındaki sinovya ile döşeli bursanın etkilenmesi nedeniyle en sık atlantoaksiyel eklem tutulur. Buna karşın alt servikal tutulumun ileri RA olgularının %7-29'sinde bildirilmiştir. Faset eklemler, interspinöz ligaman ve discovertebral bileşkenin hasarlanması ile oluşur[6]. Atlantoaksiyel subluksasyon ve subaksiyal tutulum arasında doğrudan ilişkiyi gösteren yayına rastlamadık. Subaksiyal subluksasyonun RA'da ilk belirti verdiği olgu sunumlarının değerlendirildiğinde özellikle myelopati olmaması sevindiricidir[7-9]. Bulgular oldukça değişkendir ve radyolojik hasarın şiddetinden bağımsızdır. Hastalığın gidişini önceden kestirmek güçtür, bununla birlikte bir dizi risk faktörleri bildirilmiştir. Erkek hastalar, RF pozitifliği, periferal tutulumun çokluğu ve uzun süreli kortikosteroid kullanan hastalarda agresif gidiş bildirilmiştir[4]. CRP düzeyinin yüksekliği ile servikal tutulum arasında pozitif ilişki saptanmıştır[10]. Hastamızda CRP değerinin çok yüksek olması bu görüşü desteklemektedir. Seronegatif hastalığı olanlarda tutulumun daha az şiddetli olduğu konusunda fikir birliği vardır[5]. Yine olguda RF negatif olması belkide tedaviye iyi yanıt ve atlantoaksiyel tutulumun olmamasının önbelirtisi olabilir.

Romatoid artrit hastaları oluşan deformiteler ve yaygın sistemik tutulum nedeniyle sıklıkla cerrahi operasyon geçirirler. Servikal bölgedeki hasar olasılığının yüksek olması, operasyon öncesi değerlendirmenin önemini artırır. Operasyon öncesi intubasyon vb. nedenlerle pozisyon verilirken semptomlar artabilir. Atlanto-aksiyel instabilite varlığında, başın çok az hareketi spinal cord, medulla ya da vertebral arterlere bası oluşturarak kuadripleji ve hatta ani ölümlere yol açabilir[11]. Bu nedenle genel anestezi alacak kişilerin, servikal hareketlerinde daha dikkatli olunması ve fiber-optik laringoskoplar vb. gibi ileri teknik araçların kullanılması yaşamsaldır[12]. Bununla birlikte operasyonun yol açtığı korku ve anksiyete, ruhsal stres yaratarak operasyon sonrası bulguların alevlenmesine katkıda bulunur. Bir çalışmada total diz veya kalça artroplastisi operasyonuna gidecek RA hastalarının anestezi almadan hemen önceki serum IL-6, kortizon ve epinefrin düzeylerinin baz değerlere göre belirgin arttığı saptanmıştır[13]. Olgumuzun bulgularının operasyondan hemen sonra başlamasını yukardaki nedenlerle bağladık.

Servikal subluksasyonu olan RA hastalarının çoğunda nörolojik yitim olmaması ve ağrının da az olması sevindirici bir noktadır[14]. Ancak yinede nörolojik semptomların şiddeti değerlendirilmelidir[15]. Bizde hastamızda bu değerlendirmeyi yaptık (Ranawat ölçeği evre 1) Servikal sorunların tedavisi genel olarak konservatif yaklaşımla yapılır Optimal tedavi ile semptomların gerilemesi ve omurgadaki bozulmanın durdurulmasına çalışılır. Hastanın eğitimi, hastalık aktivitesinin kontrolü, glukokortikoidler ve biyolojik ajanlar multidisipliner yaklaşımla kullanılmalıdır[16]. Günümüzde cerrahi için indikasyonlar önlenemez ağrı ve nörolojik kaybın olmasıdır. Hastalardaki subluksasyonun artması riski olduğundan yakından izlenmeli ve gerektiğinde cerrahi uygulanmalıdır. Myelopati geliştiğinde prognozun kötü olduğu unutulmamalıdır[17]. Olgumuzun konservatif tedaviyle ağrılarının tama yakın geçmesi ve boyun hareketlerinin düzelmesi ile izleme alındı.

Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışmasının söz konusu olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar

1. Garrod AE. A treatise on rheumatism and rheumatoid arthritis. Londres: C. Griffin;1890.
2. Reiter MF, Boden SD. Inflammatory disorders of the cervical spine. Spine 1998; 23: 2755-66.
3. Neva MH, Kaarela K, Kauppi M. Prevalence of radiological changes in the cervical spine-a cross sectional study after 20 years from presentation of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000; 27: 90-3.
4. Nguyen HV, Ludwig SC, Silber J, Gelb DE, Anderson PA, Frank L, et al. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Spine J 2004; 4:329-34.
5. Bouchaud-Chabot A, Lioté F. Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis. A review. Joint Bone Spine 2002; 69: 141-54.
6. Shen FH, Samartzis D, Jenis LG, An HS. Rheumatoid arthritis: evaluation and surgical management of the cervical spine. Spine J 2004; 4: 689-700.
7. Olerud C, Larsson BE, Rodriguez M. Subaxial cervical spine subluxation in rheumatoid arthritis. A retrospective analysis of 16 operated patients after 1-5 years. Acta Orthop Scand 1997; 68: 109-15.
8. Halla JT, Fallahi S. Cervical discovertebral destruction, subaxial subluxation, and myelopathy in a patient with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24: 944-7.
9. Oostveen JC, van de Laar MA, Geelen JA, de Graaff R. Successful conservative treatment of rheumatoid subaxial subluxation resulting in improvement of myelopathy, reduction of subluxation, and stabilisation of the cervical spine. A report of two cases. Ann Rheum Dis 1999; 58: 126-9.
10. Fujiwara K, Fujimoto M, Owaki H, Kono J, Nakase T, Yonenobu K, et al. Cervical lesions related to the systemic progression in rheumatoid arthritis. Spine 1998; 23: 2052-6.
11. Lisowska B, Rutkowska-Sak L, Maldyk P, Cwiek R. Anaesthesiological problems in patients with rheumatoid arthritis undergoing orthopaedic surgeries. Clin Rheumatol 2008; 27: 553-6.
12. Fulling PD, Roberts JT. Fiberoptic intubation. Int Anesthesiol Clin 2000 Summer; 38: 189-217.
13. Yoshino S, Mukai E. Neuroendocrine-immune system in patients with rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol 2003; 13: 193-8.
14. Shen FH, Samartzis D, Jenis LG, An HS. Rheumatoid arthritis: evaluation and surgical management of the cervical spine. Spine J 2004; 4: 689-700.
15. Pellicci PM, Ranawat CS, Tsairis P, Bryan WJ. A prospective study of the progression of rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 342-50.
16. Kauppi MJ, Barcelos A, da Silva JA. Cervical complications of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64: 355-8.
17. Neo M. Treatment of upper cervical spine involvement in rheumatoid arthritis patients. Mod Rheumatol 2008 Apr 15.